1. Ф.И.
__________________________________ дата рождения
____________
2. Предыдущая фамилия
________________________________________________
3. Семейное положение ________________________________________________
4. Ф.И.О.
отца _______________________________________________________
5. Ф.И.О. матери _____________________________________________________
6. Место работы (назв. фирмы полностью)_______________________________
7. Должность
(полностью)______________________________________________
8. Направление деятельности фирмы
____________________________________
9. Адрес работы ________________________________
Тел. ________________
10. Адрес прописки _____________________________
Тел. ________________
11. Адрес фактич. проживания ___________________ Тел. ________________
12. Предыдущее пребывание в Литве ____________________________________
13. Ф.И.О. супруга(ги)______________________дата
рождения ____________
14. Предыдущая фамилия супруги _______________________________________
15. Место рождения
супруги ___________________________________________
16. Другие визы выданные в течение последних трех лет, и срок их
действия
Выдана кем: Номер визы: Начало действия: Действительна до:
_________________ ______________
___________________ _________________
_________________ ______________
___________________ _________________
_________________ ______________
___________________ _________________
_________________ ______________
___________________ _________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Дата ___________________________ Подпись
__________________________
|